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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: ESTRATEGIAS PARA SU ABORDAJE INTEGRAL

DR. CARLOS MANUEL ORANTES NAVARRO
COORDINADOR NACIONAL DE INVESTIGACIONES RENALES
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Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un serio problema de salud pública global, caracterizado por su creciente incidencia y prevalencia en la población general y de los pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR), diálisis y trasplante renal, asociados a una prematura mortalidad, discapacidad , disminución de la calidad de vida y un elevado y creciente costo de los servicios de salud.

La epidemia global de ERC en todos sus estadios tiene una prevalencia entre el 10% y el 16% y en los estadios de insuficiencia renal crónica (IRC) entre el 1.4% y el 6.3% en la población adulta, una incidencia en diálisis de 285 a 415 pacientes por millón de población (PMP), una prevalencia en diálisis de 1968 a 2288 PMP, con crecimiento anual de un 8 a 10% anual y una mortalidad en diálisis de un 20% anual, y un costo de más de un trillón de millones de dólares anuales. La ERC se asocia causalmente principalmente a otras enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes mellitus 43% a 50%, y la hipertensión arterial 20% a 30%, ambas enfermedades con una tendencia creciente principalmente en los países en desarrollo; además se asocia al envejecimiento poblacional, a la obesidad y a otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: hábito de fumar, nutrición inadecuada, sedentarismo y otros.

En la región de América Latina el comportamiento de la ERC es similar a lo descrito con anterioridad, pero con una menor incidencia y prevalencia de pacientes en TSFR, 147 PMP y 447 PMP respectivamente. Sin embargo, en los países centroamericanos varias publicaciones han señalado –desde hace más de una década- la existencia de una enfermedad renal crónica de causa desconocida, de elevada prevalencia, presente fundamentalmente en áreas rurales, y que afecta a hombres agricultores menores de 60 años. Ello le imprime al problema ERC en la región de referencia, características específicas que demandan su jerarquización y un abordaje integral que abarque los ejes investigativo - preventivo- asistencial – rehabilitador y docente.

En El Salvador, el Ministerio de Salud reportó en el año 2009 que, para el ámbito hospitalario, la IRC constituyó la primera causa de muerte en adultos; en tanto que a nivel poblacional, ella ocupó el quinto lugar de la mortalidad en los adultos y el segundo en los hombres.

Por otra parte, algunas investigaciones epidemiológicas de base poblacional, entre ellas la más reciente el Estudio Nefrolempa (2009) realizado en comunidades rurales del Bajo Lempa, que reportó una prevalencia de ERC en todos los estadios de 17.9 por cien adultos, con predominio del sexo masculino con 25,7 y 11,8 para el sexo femenino; la IRC de 9.8 por cien adultos con predominio del sexo masculino 25.7% en comparación con el sexo femenino, 4.1%, y disminución del filtrado glomerular desde edades menores de 20 años. En cuanto a la causa, en la mayoría -el 54.7%- no es ni la diabetes mellitus ni por hipertensión arterial, ni otra enfermedad renal primaria, es decir, su causa es desconocida.

La ERC constituye un serio problema de salud en El Salvador, hay incompletos conocimientos de: a) la caracterización epidemiológica (frecuencia y distribución) de la ERC en la población general y b) de la epidemiología, clínica, fisiopatología, anatomopatología y de la tóxico- epidemiología de la ERC de las comunidades rurales de causa desconocida en el país.

Desde el mes de agosto del 2009 se inició la asesoría de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Ministerio de Salud Pública de Cuba a solicitud del Ministerio de Salud de El Salvador en el campo de la investigación sobre la ERC en el país. Se han realizado 3 estudios de prevalencia de base poblacional, mediante la pesquisa activa de pacientes de ERC en áreas rurales y suburbanas), dos en la región oriental del país Bajo Lempa (municipio Jiquilisco, departamento Usulután) y en comunidades suburbanas del departamento de San Miguel; y uno en la región occidental del país, Guayapa Abajo (municipio de Jujutla, departamento Ahuachapán), unas 5000 personas han sido estudiadas en la población total (adultos y niños).

Estas investigaciones capacitaron a varios cientos de trabajadores de la salud para el desempeño de estas investigaciones de campo. Derivado de los resultados del primer estudio se creó una Unidad de Salud Renal en el Bajo Lempa, para el seguimiento clínico de los pacientes y para las acciones de promoción y prevención intersectoriales en la comunidad. La unidad de salud está integrada por un equipo multidisciplinario: médico, enfermera, nutricionista, psicólogo, educadora de la salud, laboratorista, promotores de salud. Cuenta con la consulta periódica de un nefrólogo en la propia comunidad y el equipo multidisciplinario de la unidad se moviliza a las comunidades para la atención de los pacientes bajo seguimiento y la pesquisa activa de nuevos pacientes. Se implementó un nuevo paradigma, la investigación epidemiológica-clínica adaptada a las comunidades agrícolas, que deja capacidades instaladas, la pesquisa activa de los enfermos, la integración de un equipo multidisciplinario, la movilización del equipo a las comunidades donde residen los pacientes, la proyección comunitaria de los especialistas de nefrología y el desarrollo de acciones integradas e intersectoriales en la promoción y prevención de la enfermedad renal crónica, las enfermedades crónicas no transmisibles y otros factores de riesgos asociados a nivel comunitario.

A. INVESTIGACIÓN:

  • Orientada hacia la caracterización clínico epidemiológica para determinar la frecuencia, distribución y posibles factores causales de ERC;
  • Caracterización clínica e histopatológica de la ERC a través del estudio de la semiología de la enfermedad, la función tubular, imagenología y biopsia renal;
  • Caracterización etiológica de la ERC a través del estudio del medio ambiente físico, laboral y social.

B. SERVICIOS DE SALUD

  • En el primer nivel de atención de salud, la creación y desarrollo de la Unidad de Salud Renal en el Bajo Lempa, como pilotaje para la investigación, prevención-asistencia y desarrollo de los recursos humanos en la comunidad.
  • Desarrollar un programa educativo orientado a la población general y específico para las personas con riesgo incrementado para la enfermedad renal crónica.
  • Implementar sistema de referencia y retorno.
  • Ofrecer seguimiento sistemático a los pacientes e informatizar el trabajo realizado
  • Generar acciones intersectoriales (MSPAS, universidades, sociedades profesionales, asociaciones comunitarias, ONG, y medios de comunicación entre otras, para el abordaje integral de la salud poblacional, con el objetivo de controlar los factores de riesgo, evitar la aparición de la enfermedad, retrasar su progresión, evitar complicaciones cardiovasculares y sistémicas, y preparar para las terapias de reemplazo renal (TRR)
  • En el segundo y tercer nivel: Incrementar la atención de la ERC en etapa pre dialítica y dialítica a través de incremento de las capacidades de hemodiálisis, diálisis peritoneal y desarrollo del trasplante renal en el sistema nacional de salud

C. DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS

  • Formación continuada dirigida a los profesionales, técnicos de la salud y personal en formación (estudiantes, médicos residentes), así como todos los profesionales que desarrollan proyectos de investigación de salud.
  • Desarrollar actividades específicas de formación pregrado y posgrado sobre ERC para los estudiantes de medicina y ciencias de la salud y los médicos residentes en formación.
  • Desarrollo de actividades formativas orientadas a difundir la importancia de las estrategias de salud renal dirigidas a profesionales no relacionados con la salud: comunicadores, docentes, profesionales del ámbito social, líderes comunitarios.

RESULTADOS Y PROYECCIONES

Investigación Epidemiológica-Clínica para el abordaje integral a la ERC de causa desconocida en El Salvador

Etapa 1: Investigación epidemiológico clínica de la ERC en las comunidades agrícolas

Resultados: Detección de la enfermedad desde la adolescencia, predominio hombre agricultor, relación IRC: 4/1 hombre/mujer , etiología no precisada, identificación de los principales factores de riesgo asociados. Implementación de un modelo de investigación científica epidemiológico clínico para el abordaje de la enfermedad en las comunidades rurales. Entrenamiento de varios cientos de trabajadores de la salud para el desempeño de estas investigaciones de campo.

IMPACTO DEL PROYECTO NEFROLEMPA

Se estudiaron 375 familias y 775 personas ≥ 18 años, de ambos sexos. La prevalencia de ERC en ambos sexos fue de 17.9%; en el sexo masculino: 25.7% y sexo femenino: 11.8%. La Prevalencia de IRC en ambos sexos fue de 9.8%; en el sexo masculino: 17% y sexo femenino: 4.1 %. Se demostró una elevada prevalencia de factores de riesgo vasculares ateroscleróticos (tradicionales): diabetes mellitus: 10.3% hipertensión arterial: 16.9%; historia familiar de ERC: 21.6%; Dislipidemia: 63.1%; Sobrepeso: 34%; Obesidad: 22.4%; Síndrome Metabólico: 28.8% y elevada prevalencia de exposición a nefrotóxicos: consumo de analgésicos: 74.8%; enfermedades infecciosas: 86.9%; consumo de plantas medicinales: 64%; contacto con agroquímicos: 50.3%.

Publicación disponible en:
http://www.medicc.org/mediccreview/index.php?issue=18&id=221&a=vahtml

UNIDAD INTEGRAL DE SALUD RENAL

  • Se está dando un abordaje integral preventivo asistencial: atención medica y el acercamiento de los servicios de la nefrología en la propia comunidad a través de consultas por un nefrólogo de forma periódica, promoción y educación para la salud, atención psicológica, nutricional, de laboratorio clínico y de enfermería con participación activa de la comunidad, intersectorialidad y enfoque multidisciplinario. Dirigido a las personas, familias y comunidades
  • Se ha logrado enlentecer la progresión de la enfermedad a estadios avanzados que requieran diálisis, a través de un seguimiento personalizado y sistemático de los pacientes en su contexto familiar, social, ambiental
  • Se ha capacitado al personal de la salud, comités de salud comunitarios y se han incorporado estudiantes a la universidad de forma coordinada.
  • Se ha completaron 6 comunidades, se estudio la población infantojuvenil llegando a tener un conocimiento nominal de aproximadamente 500 familias y alrededor de 2 600 personas de todas las edades para una cobertura por encima del 85%, que permitirá tener un conocimiento mas apropiado del comportamiento de la enfermedad, sus complicaciones y factores de riesgo, al mismo tiempo permitirá la planificación de los recursos para la atención preventivo asistencial, la selección y desarrollo de los recursos humanos necesarios para el cumplimiento de las tareas.

Etapa 2: Investigación clínica, fisiopatológica, anatomopatológica y toxicoepidemiológica en pacientes identificados de ERC de etiología no precisada (n= 60 pacientes)

Resultados esperados: Caracterización de la enfermedad en los renglones referidos

Etapa 3: Investigación Nacional de ERC de causa desconocida, enfermedades crónicas no transmisibles asociadas y factores de riesgo relacionados ( n= 8,000 personas)

Resultados esperados: Identificación de la distribución geográfica, ocupacional, por sexo, por edades, de las enfermedades crónicas acompañantes y factores de riesgo relacionados

Etapa 4: Diseño de un programa con enfoque sistémico, epidemiológico clínico, preventivo, asistencial y rehabilitador con participación intersectorial para el abordaje integral de la ERC en El Salvador

Resultados esperados: Prevención y control de la ERC en El Salvador

Etapa 5: Diseño de un Programa Nacional de capacitación y desarrollo de los recursos humanos

Resultados esperados: Apropiación de los conocimientos, capacidades y habilidades para la implementación del Programa Nacional Preventivo, asistencial y rehabilitador de la ERC en El Salvador.

LOGICA DE LA INTERVENCIÓN PARA EL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL

  1. Definir fuentes de financiamiento. Diseñar un programa de salud renal realista, que se inserte dentro de las estructuras, políticas y estrategias del Ministerio de Salud (MINSAL) que no esté reñido con sus estructuras y que sea flexible para su implementación según los recursos humanos y materiales disponibles en las diversas regiones del país.
  2. El programa no debe circunscribirse a la enfermedad renal crónica exclusivamente. Debe tener acciones integradas para la Promoción y educación para la salud renal, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular y la obesidad entre otras. Que aborde de manera integral la prevención y control del riesgo renal y el riesgo cardiovascular.
  3. Es recomendable que el programa tenga acciones diferenciadas en áreas rurales para la prevención de la nefropatía no vinculada a las enfermedades vasculares crónicas ateroescleróticas. Prevención y control de los factores tóxicos ambientales que pudieran tener efectos nefrotóxicos y otros efectos sobre la salud.
  4. Las acciones del programa deben descansar básicamente en el nivel de Atención Primaria de Salud Integral. Con una visión sistémica vinculado al desarrollo de los programas de diálisis y trasplante renal.
  5. El programa debe definir la proyección comunitaria de la especialidad de Nefrología. La interrelación de los servicios de nefrología y los nefrólogos con la Atención Primaria de Salud Integral.
  6. Definir las acciones de intervención poblacional e individual de las personas con riesgo y los enfermos renales. Intervenciones de prevención primaria, secundaria y terciaria. Acciones intersectoriales.
  7. Desarrollar los componentes organizativos, atención médica, desarrollo y capacitación de recursos humanos e investigación.
  8. Desarrollar los sistemas de vigilancia sanitaria e información.
  9. Definir las etapas o fases del programa, su duración y los resultados esperados. Medición por indicadores de estructura, procesos y resultados (impacto del programa).

10. PLAN DE IMPLEMENTACION

A. INVESTIGACIÓN

Problema de investigación: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) en El Salvador

Objetos de investigación:

1. Determinantes sociales
2. Factores de riesgo tradicionales y no tradicionales
3. Incidencia, prevalencia y mortalidad
4. Comorbilidades
5. Etiología
6. Caracterización clínica, histopatológica y toxicológica de la enfermedad
7. Servicios de salud:
    a. Establecimientos de salud
    b. Tecnologías y medicamentos
    c. Recursos humanos, materiales y financieros
8. Terapias de reemplazo: Diálisis (HD, D P) y Trasplante Renal
9. Registro Nacional de ERC, Diálisis y Trasplante Renal
10. Medio ambiente: Físico, ( contaminantes ambientales) laboral y Social
11. Intersectorialidad

Temas actuales de investigación:

  1. Proyecto piloto: Estudio epidemiológico-clínico de la ERC en el Bajo Lempa
  2. (Nefrolempa). Unidad de Salud Renal
  3. Estudio epidemiológico-clínico de la ERC de comunidades aledañas a la ex bodega de
  4. Toxafeno: Estudio Municipio San Miguel
  5. Estudio epidemiológico-clínico de la ERC en comunidades agrícolas de la región occidental: Estudio Municipio de Jujutla, Ahuachapán; oriental: San Agustín Usulután; Región Metropolitana Norte: El Paisnal, Ahuachapán: Región Central: Las Pilas Chalatenango.
  6. Investigación clínica, fisiopatológica, anatomopatológica y toxicoepidemiológica en pacientes identificados de ERC de etiología no precisada
  7. Investigación Nacional de ERC de causa desconocida, enfermedades crónicas no transmisibles asociadas y factores de riesgo relacionados
  8. Epidemiología de la ERC en perfiles ocupacionales
  9. Estudios del medio ambiente físico: Factores abióticos: Suelo, agua, sedimentos en el bajo Lempa